Para las mujeres en edad reproductiva con epilepsia, la seguridad de los anticonvulsivos es crucial para ellas y sus hijos, ya que a menudo se requieren medicamentos durante el embarazo y la lactancia para reducir los efectos de las convulsiones. Preocupa si el desarrollo de los órganos fetales se ve afectado por el tratamiento antiepiléptico materno durante el embarazo. Estudios previos han sugerido que, entre los anticonvulsivos tradicionales, el ácido valproico, el fenobarbital y la carbamazepina pueden presentar riesgos teratogénicos. Entre los nuevos anticonvulsivos, la lamotrigina se considera relativamente segura para el feto, mientras que el topiramato puede aumentar el riesgo de labio y paladar hendido.
Varios estudios sobre el desarrollo neurológico han demostrado una asociación entre el uso materno de ácido valproico durante el embarazo y la disminución de la función cognitiva, el autismo y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en la descendencia. Sin embargo, la evidencia de alta calidad sobre la relación entre el uso materno de topiramato durante el embarazo y el desarrollo neurológico de la descendencia sigue siendo insuficiente. Afortunadamente, un nuevo estudio publicado la semana pasada en el New England Journal of Medicine (NEJM) aporta aún más evidencia.
En el mundo real, no es posible realizar ensayos controlados aleatorios a gran escala en mujeres embarazadas con epilepsia que necesitan medicamentos anticonvulsivos para investigar la seguridad de los medicamentos. Como resultado, los registros de embarazo, los estudios de cohorte y los estudios de casos y controles se han convertido en los diseños de estudio más utilizados. Desde un punto de vista metodológico, este estudio es uno de los estudios de alta calidad que se pueden implementar en la actualidad. Sus aspectos más destacados son los siguientes: se adopta el método de estudio de cohorte de muestra grande basado en la población. Aunque el diseño es retrospectivo, los datos provienen de dos grandes bases de datos nacionales de los sistemas Medicaid y Medicare de EE. UU. que se han inscrito anteriormente, por lo que la confiabilidad de los datos es alta; el tiempo medio de seguimiento fue de 2 años, que básicamente cumplió con el tiempo requerido para el diagnóstico de autismo, y casi el 10% (más de 400,000 casos en total) fueron seguidos durante más de 8 años.
El estudio incluyó a más de 4 millones de mujeres embarazadas elegibles, de las cuales 28,952 fueron diagnosticadas con epilepsia. Las mujeres se agruparon según si tomaban medicamentos antiepilépticos o diferentes medicamentos antiepilépticos después de las 19 semanas de gestación (etapa en la que se siguen formando sinapsis). El topiramato se incluyó en el grupo expuesto, el ácido valproico en el grupo de control positivo y la lamotrigina en el grupo de control negativo. El grupo de control no expuesto incluyó a todas las mujeres embarazadas que no tomaron ningún medicamento anticonvulsivo desde 90 días antes de su última menstruación hasta el momento del parto (incluida también la epilepsia inactiva o sin tratamiento).
Los resultados mostraron que la incidencia acumulada estimada de autismo a los 8 años fue del 1,89% entre toda la progenie no expuesta a ningún fármaco antiepiléptico; entre los hijos nacidos de madres epilépticas, la incidencia acumulada de autismo fue del 4,21% (IC del 95%, 3,27-5,16) en los niños que no estuvieron expuestos a fármacos antiepilépticos. La incidencia acumulada de autismo en los hijos expuestos a topiramato, valproato o lamotrigina fue del 6,15% (IC del 95%, 2,98-9,13), 10,51% (IC del 95%, 6,78-14,24) y 4,08% (IC del 95%, 2,75-5,41), respectivamente.
En comparación con los fetos no expuestos a anticonvulsivos, el riesgo de autismo ajustado por puntuaciones de propensión fue el siguiente: 0,96 (IC del 95 %, 0,56-1,65) en el grupo de exposición a topiramato, 2,67 (IC del 95 %, 1,69-4,20) en el grupo de exposición a ácido valproico y 1,00 (IC del 95 %, 0,69-1,46) en el grupo de exposición a lamotrigina. En un análisis de subgrupos, los autores extrajeron conclusiones similares basándose en si los pacientes recibieron monoterapia, la dosis del tratamiento farmacológico y si hubo exposición al fármaco relacionada al inicio del embarazo.
Los resultados mostraron que los hijos de mujeres embarazadas con epilepsia tenían un mayor riesgo de autismo (4,21 %). Ni el topiramato ni la lamotrigina aumentaron el riesgo de autismo en los hijos de madres que tomaron anticonvulsivos durante el embarazo; sin embargo, cuando se tomó ácido valproico durante el embarazo, hubo un mayor riesgo de autismo dependiente de la dosis en los hijos. Aunque el estudio solo se centró en la incidencia de autismo en los hijos de mujeres embarazadas que tomaron anticonvulsivos y no cubrió otros resultados comunes del desarrollo neurológico, como el deterioro cognitivo en los hijos y el TDAH, aún refleja la neurotoxicidad relativamente débil del topiramato en los hijos en comparación con el valproato.
El topiramato generalmente no se considera un sustituto favorable del valproato de sodio durante el embarazo, ya que puede aumentar el riesgo de labio y paladar hendido, y de tamaño pequeño para la edad gestacional. Además, existen estudios que sugieren que el topiramato puede aumentar el riesgo de trastornos del neurodesarrollo en la descendencia. Sin embargo, el estudio del NEJM muestra que, si solo se considera el efecto sobre el neurodesarrollo de la descendencia, en el caso de las mujeres embarazadas que necesitan usar valproato para las convulsiones antiepilépticas, es necesario aumentar el riesgo de trastornos del neurodesarrollo en la descendencia. El topiramato puede utilizarse como medicina alternativa. Cabe señalar que la proporción de personas asiáticas y de otras islas del Pacífico en toda la cohorte es muy baja, representando solo el 1% de la cohorte total, y puede haber diferencias raciales en las reacciones adversas a los anticonvulsivos. Por lo tanto, la posibilidad de que los resultados de este estudio se extiendan directamente a las personas asiáticas (incluidas las personas chinas) debe confirmarse mediante más resultados de investigaciones con personas asiáticas en el futuro.
Hora de publicación: 30 de marzo de 2024