Con el envejecimiento de la población y los avances en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, la insuficiencia cardíaca crónica (ICC) es la única enfermedad cardiovascular cuya incidencia y prevalencia están aumentando. En 2021, la población de pacientes con ICC en China era de aproximadamente 13,7 millones y se prevé que alcance los 16,14 millones para 2030, con una mortalidad por IC de 1,934 millones.
La insuficiencia cardíaca y la fibrilación auricular (FA) suelen coexistir. Hasta el 50 % de los nuevos pacientes con insuficiencia cardíaca presentan fibrilación auricular; entre los nuevos casos de fibrilación auricular, casi un tercio presenta insuficiencia cardíaca. Es difícil distinguir entre la causa y el efecto de la insuficiencia cardíaca y la fibrilación auricular, pero en pacientes con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular, varios estudios han demostrado que la ablación con catéter reduce significativamente el riesgo de muerte por cualquier causa y reingreso por insuficiencia cardíaca. Sin embargo, ninguno de estos estudios incluyó pacientes con insuficiencia cardíaca terminal combinada con fibrilación auricular, y las guías más recientes sobre insuficiencia cardíaca y ablación incluyen la ablación como una recomendación de Clase II para pacientes con cualquier tipo de fibrilación auricular y fracción de eyección reducida, mientras que la amiodarona es una recomendación de Clase I.
El estudio CASTLE-AF, publicado en 2018, demostró que, en pacientes con fibrilación auricular combinada con insuficiencia cardíaca, la ablación con catéter redujo significativamente el riesgo de muerte por cualquier causa y reingreso por insuficiencia cardíaca en comparación con la medicación. Además, varios estudios también han confirmado los beneficios de la ablación con catéter para mejorar los síntomas, revertir el remodelado cardíaco y reducir la carga de fibrilación auricular. Sin embargo, los pacientes con fibrilación auricular combinada con insuficiencia cardíaca terminal suelen ser excluidos de la población del estudio. Para estos pacientes, la derivación oportuna para trasplante cardíaco o implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) es eficaz, pero aún existe falta de evidencia médica basada en la evidencia sobre si la ablación con catéter puede reducir la mortalidad y retrasar el implante del DAVI mientras se espera el trasplante cardíaco.
El estudio CASTLE-HTx fue un ensayo clínico aleatorizado, controlado, abierto e iniciado por el investigador, de eficacia superior, realizado en un solo centro. El estudio se llevó a cabo en el Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfale, un centro de referencia para trasplantes cardíacos en Alemania que realiza alrededor de 80 trasplantes al año. Se inscribieron 194 pacientes con insuficiencia cardíaca terminal y fibrilación auricular sintomática, evaluados para determinar su elegibilidad para trasplante cardíaco o implante de DAVI, entre noviembre de 2020 y mayo de 2022. Todos los pacientes tenían dispositivos cardíacos implantables con monitorización continua del ritmo cardíaco. Todos los pacientes fueron aleatorizados en una proporción 1:1 para recibir ablación por catéter y medicación guiada o para recibir solo medicación. El criterio de valoración principal fue una combinación de muerte por cualquier causa, implante de DAVI o trasplante cardíaco de emergencia. Los criterios de valoración secundarios incluyeron muerte por cualquier causa, implantación de DAVI, trasplante cardíaco de emergencia, muerte cardiovascular y cambios en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y la carga de fibrilación auricular a los 6 y 12 meses de seguimiento.
En mayo de 2023 (un año después de la inscripción), el Comité de Monitoreo de Datos y Seguridad determinó, en un análisis provisional, que los eventos del criterio de valoración principal entre los dos grupos fueron significativamente diferentes y mayores de lo esperado, que el grupo de ablación con catéter fue más eficaz y cumplió con la regla de Haybittle-Peto, y recomendó la interrupción inmediata del régimen farmacológico prescrito en el estudio. Los investigadores aceptaron la recomendación del comité de modificar el protocolo del estudio para truncar los datos de seguimiento del criterio de valoración principal el 15 de mayo de 2023.
El trasplante cardíaco y la implantación de un DAVI son esenciales para mejorar el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca terminal combinada con fibrilación auricular. Sin embargo, la escasez de donantes y otros factores limitan en cierta medida su aplicación generalizada. Mientras esperamos un trasplante cardíaco y un DAVI, ¿qué más podemos hacer para frenar la progresión de la enfermedad antes de que se produzca la muerte? El estudio CASTLE-HTx es, sin duda, de gran importancia. No solo confirma los beneficios de la ablación con catéter para pacientes con FA especial, sino que también ofrece una vía prometedora de mayor accesibilidad para pacientes con insuficiencia cardíaca terminal complicada con FA.
Hora de publicación: 02-sep-2023