El 10 de abril de 2023, el presidente estadounidense Joe Biden firmó un proyecto de ley que puso fin oficialmente a la "emergencia nacional" por COVID-19 en Estados Unidos. Un mes después, la COVID-19 ya no constituye una "emergencia de salud pública de importancia internacional". En septiembre de 2022, Biden declaró que "la pandemia de COVID-19 había terminado", y ese mes se registraron más de 10 000 muertes relacionadas con la COVID-19 en Estados Unidos. Por supuesto, Estados Unidos no es el único país que hace tales declaraciones. Algunos países europeos declararon el fin de la emergencia pandémica de COVID-19 en 2022, levantaron las restricciones y gestionaron la COVID-19 como si fuera la gripe. ¿Qué lecciones podemos extraer de estas declaraciones históricas?
Hace tres siglos, el rey Luis XV de Francia decretó el fin de la epidemia de peste que azotaba el sur de Francia (ver foto). Durante siglos, la peste ha cobrado la vida de una cantidad asombrosa de personas en todo el mundo. Entre 1720 y 1722, falleció más de la mitad de la población de Marsella. El objetivo principal del decreto era permitir a los comerciantes reanudar sus actividades comerciales, y el gobierno invitó a la gente a encender hogueras frente a sus casas para celebrar públicamente el fin de la peste. El decreto, cargado de ceremonia y simbolismo, sentó las bases para las posteriores declaraciones y celebraciones del fin del brote. Además, arroja una luz clara sobre la lógica económica detrás de tales anuncios.
Proclamación declarando una hoguera en París para celebrar el fin de la peste en Provenza, 1723.
Pero ¿realmente el decreto acabó con la peste? Por supuesto que no. A finales del siglo XIX, aún se producían pandemias de peste, durante las cuales Alexandre Yersin descubrió el patógeno Yersinia pestis en Hong Kong en 1894. Aunque algunos científicos creen que la peste desapareció en la década de 1940, dista mucho de ser una reliquia histórica. Ha estado infectando a humanos de forma zoonótica endémica en zonas rurales del oeste de Estados Unidos y es más común en África y Asia.
Así que no podemos evitar preguntarnos: ¿terminará alguna vez la pandemia? De ser así, ¿cuándo? La Organización Mundial de la Salud considera que un brote ha terminado si no se han reportado casos confirmados ni sospechosos durante el doble del período máximo de incubación del virus. Con esta definición, Uganda declaró el fin del brote de ébola más reciente del país el 11 de enero de 2023. Sin embargo, dado que una pandemia (término derivado de las palabras griegas pan ["todos"] y demos ["personas"]) es un evento epidemiológico y sociopolítico que ocurre a escala global, el final de una pandemia, al igual que su comienzo, depende no solo de criterios epidemiológicos, sino también de factores sociales, políticos, económicos y éticos. Dados los desafíos que enfrenta la eliminación del virus pandémico (incluidas las disparidades estructurales en materia de salud, las tensiones globales que afectan la cooperación internacional, la movilidad poblacional, la resistencia a los antivirales y el daño ecológico que puede alterar el comportamiento de la fauna silvestre), las sociedades a menudo optan por una estrategia con menores costos sociales, políticos y económicos. La estrategia implica tratar algunas muertes como inevitables para ciertos grupos de personas con malas condiciones socioeconómicas o problemas de salud subyacentes.
Así, la pandemia termina cuando la sociedad adopta un enfoque pragmático ante los costos sociopolíticos y económicos de las medidas de salud pública; en resumen, cuando la sociedad normaliza las tasas de mortalidad y morbilidad asociadas. Estos procesos también contribuyen a lo que se conoce como la "endemia" de la enfermedad ("endémica" proviene del griego en ["dentro"] y demos), un proceso que implica tolerar un cierto número de infecciones. Las enfermedades endémicas suelen causar brotes ocasionales en la comunidad, pero no provocan la saturación de los servicios de urgencias.
La gripe es un ejemplo. La pandemia de gripe H1N1 de 1918, a menudo denominada "gripe española", mató de 50 a 100 millones de personas en todo el mundo, incluyendo aproximadamente 675.000 en los Estados Unidos. Pero la cepa de gripe H1N1 no ha desaparecido, sino que ha seguido circulando en variantes más leves. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estiman que un promedio de 35.000 personas en los Estados Unidos han muerto de gripe cada año durante la última década. La sociedad no solo ha "endémico" la enfermedad (ahora una enfermedad estacional), sino que también normaliza sus tasas anuales de mortalidad y morbilidad. La sociedad también la rutinatiza, lo que significa que el número de muertes que la sociedad puede tolerar o al que puede responder se ha convertido en un consenso y está integrado en los comportamientos sociales, culturales y de salud, así como en las expectativas, los costos y la infraestructura institucional.
Otro ejemplo es la tuberculosis. Si bien una de las metas de salud de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la ONU es "eliminar la tuberculosis" para 2030, aún está por verse cómo se logrará si persisten la pobreza absoluta y la desigualdad severa. La tuberculosis es una enfermedad endémica que causa estragos en muchos países de ingresos bajos y medios, impulsada por la falta de medicamentos esenciales, recursos médicos inadecuados, desnutrición y hacinamiento. Durante la pandemia de COVID-19, la tasa de mortalidad por tuberculosis aumentó por primera vez en más de una década.
El cólera también se ha vuelto endémico. En 1851, los efectos del cólera en la salud y su perturbación del comercio internacional impulsaron a los representantes de las potencias imperialistas a convocar la primera Conferencia Sanitaria Internacional en París para debatir cómo controlar la enfermedad. Produjeron las primeras regulaciones sanitarias mundiales. Pero si bien se ha identificado el patógeno que causa el cólera y se dispone de tratamientos relativamente sencillos (incluida la rehidratación y los antibióticos), la amenaza para la salud que representa el cólera nunca ha cesado realmente. A nivel mundial, se producen entre 1,3 y 4 millones de casos de cólera y entre 21 000 y 143 000 muertes relacionadas cada año. En 2017, el Grupo de Trabajo Mundial sobre el Control del Cólera estableció una hoja de ruta para eliminar el cólera para 2030. Sin embargo, los brotes de cólera han aumentado en los últimos años en zonas propensas a conflictos o empobrecidas de todo el mundo.
El VIH/SIDA es quizás el ejemplo más claro de la epidemia reciente. En 2013, en la Cumbre Extraordinaria de la Unión Africana, celebrada en Abuja (Nigeria), los Estados miembros se comprometieron a tomar medidas para eliminar el VIH/SIDA, la malaria y la tuberculosis para 2030. En 2019, el Departamento de Salud y Servicios Humanos anunció de forma similar una iniciativa para eliminar la epidemia del VIH en Estados Unidos para 2030. Cada año se producen alrededor de 35 000 nuevas infecciones por VIH en Estados Unidos, impulsadas en gran medida por las desigualdades estructurales en el diagnóstico, el tratamiento y la prevención, mientras que en 2022 se registraron 630 000 muertes relacionadas con el VIH en todo el mundo.
Si bien el VIH/SIDA sigue siendo un problema de salud pública mundial, ya no se considera una crisis de salud pública. En cambio, su naturaleza endémica y rutinaria, junto con el éxito de la terapia antirretroviral, lo han transformado en una enfermedad crónica cuyo control debe competir por recursos limitados con otros problemas de salud mundial. La sensación de crisis, prioridad y urgencia asociada con el descubrimiento del VIH en 1983 ha disminuido. Este proceso social y político ha normalizado la muerte de miles de personas cada año.
Declarar el fin de una pandemia marca el punto en el que el valor de la vida de una persona se convierte en una variable actuarial; en otras palabras, los gobiernos deciden que los costos sociales, económicos y políticos de salvar una vida superan los beneficios. Cabe destacar que las enfermedades endémicas pueden traer consigo oportunidades económicas. Existen consideraciones de mercado a largo plazo y posibles beneficios económicos para prevenir, tratar y gestionar enfermedades que antes eran pandemias globales. Por ejemplo, el mercado mundial de medicamentos contra el VIH alcanzó un valor aproximado de 30 000 millones de dólares en 2021 y se espera que supere los 45 000 millones de dólares para 2028. En el caso de la pandemia de COVID-19, la "COVID prolongada", ahora considerada una carga económica, podría ser el próximo punto de crecimiento económico para la industria farmacéutica.
Estos precedentes históricos dejan claro que lo que determina el fin de una pandemia no es un anuncio epidemiológico ni político, sino la normalización de su mortalidad y morbilidad mediante la rutinización y endemia de la enfermedad, lo que en el caso de la pandemia de COVID-19 se conoce como "vivir con el virus". Lo que puso fin a la pandemia fue también la determinación del gobierno de que la crisis de salud pública relacionada ya no representaba una amenaza para la productividad económica de la sociedad ni para la economía mundial. Poner fin a la emergencia de la COVID-19 es, por lo tanto, un proceso complejo que determina poderosas fuerzas políticas, económicas, éticas y culturales, y no es el resultado de una evaluación precisa de las realidades epidemiológicas ni un mero gesto simbólico.
Hora de publicación: 21 de octubre de 2023