Las principales causas de muerte por cardiopatía incluyen la insuficiencia cardíaca y las arritmias malignas causadas por fibrilación ventricular. Los resultados del ensayo RAFT, publicados en el NEJM en 2010, demostraron que la combinación de un desfibrilador cardioversor implantable (DAI) y una terapia farmacológica óptima con resincronización cardíaca (TRC) redujo significativamente el riesgo de muerte u hospitalización por insuficiencia cardíaca. Sin embargo, con solo 40 meses de seguimiento al momento de la publicación, el valor a largo plazo de esta estrategia terapéutica no está claro.
Con el aumento de la eficacia de las terapias y la extensión del tiempo de uso, se ha mejorado la eficacia clínica en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección baja. Los ensayos controlados aleatorizados suelen evaluar la eficacia de una terapia durante un período limitado, y su eficacia a largo plazo puede ser difícil de evaluar una vez finalizado el ensayo, ya que los pacientes del grupo de control pueden pasar al grupo del ensayo. Por otro lado, si se estudia un nuevo tratamiento en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, su eficacia puede hacerse evidente pronto. Sin embargo, iniciar el tratamiento de forma temprana, antes de que los síntomas de la insuficiencia cardíaca sean menos graves, puede tener un impacto positivo más profundo en los resultados años después de la finalización del ensayo.
El ensayo RAFT (Ensayo sobre Terapia de Resincronización-Desfibrilación en Insuficiencia Cardíaca Ambed), que evaluó la eficacia clínica de la resincronización cardíaca (TRC), demostró que la TRC fue eficaz en la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II según la Sociedad de Cardiología de Nueva York (NYHA): con un seguimiento promedio de 40 meses, la TRC redujo la mortalidad y la hospitalización en pacientes con insuficiencia cardíaca. Tras una mediana de seguimiento de casi 14 años en los ocho centros con el mayor número de pacientes inscritos en el ensayo RAFT, los resultados mostraron una mejora continua en la supervivencia.
En un ensayo fundamental en pacientes con insuficiencia cardíaca grado III de la NYHA o grado IV de deambulación, la TRC redujo los síntomas, mejoró la capacidad de ejercicio y redujo los ingresos hospitalarios. La evidencia del posterior ensayo de resincronización cardíaca – insuficiencia cardíaca (CARE-HF) mostró que los pacientes que recibieron TRC y medicación estándar (sin un desfibrilador cardioversor implantable [DCI]) sobrevivieron más que aquellos que recibieron medicación sola. Estos ensayos mostraron que la TRC alivió la regurgitación mitral y el remodelado cardíaco, y mejoró la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Sin embargo, el beneficio clínico de la TRC en pacientes con insuficiencia cardíaca grado II de la NYHA sigue siendo controvertido. Hasta 2010, los resultados del ensayo RAFT mostraron que los pacientes que recibieron TRC en combinación con DCI (TRC-D) tuvieron mejores tasas de supervivencia y menos hospitalizaciones que los que recibieron DCI solo.
Datos recientes sugieren que la estimulación directa en la región de la rama izquierda del haz de His, en lugar de la colocación de electrodos de TRC a través del seno coronario, puede producir resultados iguales o mejores, por lo que el entusiasmo por el tratamiento con TRC en pacientes con insuficiencia cardíaca leve podría aumentar. Un pequeño ensayo aleatorizado que utilizó esta técnica en pacientes con indicaciones de TRC y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 50% mostró una mayor probabilidad de éxito en la implantación de los electrodos y una mayor mejoría en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, en comparación con los pacientes que recibieron TRC convencional. Una mayor optimización de los electrodos de estimulación y las vainas de los catéteres puede mejorar la respuesta fisiológica a la TRC y reducir el riesgo de complicaciones quirúrgicas.
En el ensayo SOLVD, los pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca que tomaron enalapril sobrevivieron más que los que tomaron placebo durante el ensayo; sin embargo, tras 12 años de seguimiento, la supervivencia en el grupo de enalapril había descendido a niveles similares a los del grupo placebo. Por el contrario, entre los pacientes asintomáticos, el grupo de enalapril no tuvo mayor probabilidad de sobrevivir al ensayo de 3 años que el grupo placebo; sin embargo, tras 12 años de seguimiento, estos pacientes tuvieron una probabilidad significativamente mayor de sobrevivir que el grupo placebo. Naturalmente, una vez finalizado el ensayo, el uso de inhibidores de la ECA se generalizó.
Con base en los resultados de SOLVD y otros ensayos de referencia sobre insuficiencia cardíaca, las directrices recomiendan que los medicamentos para la insuficiencia cardíaca sintomática se inicien antes de que aparezcan los síntomas de insuficiencia cardíaca (estadio B). Aunque los pacientes en el ensayo RAFT solo presentaban síntomas leves de insuficiencia cardíaca en el momento del reclutamiento, casi el 80 por ciento murió después de 15 años. Debido a que la CRT puede mejorar significativamente la función cardíaca, la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes, el principio de tratar la insuficiencia cardíaca lo más pronto posible ahora puede incluir la CRT, especialmente a medida que la tecnología de la CRT mejora y se vuelve más conveniente y segura de usar. Para los pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda baja, es menos probable que aumente la fracción de eyección solo con medicación, por lo que la CRT puede iniciarse lo antes posible después del diagnóstico de bloqueo de rama izquierda. Identificar a los pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática mediante el cribado de biomarcadores podría ayudar a avanzar en el uso de terapias efectivas que podrían conducir a una supervivencia más prolongada y de alta calidad.
Cabe destacar que, desde la publicación de los resultados iniciales del ensayo RAFT, se han producido numerosos avances en el tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca, incluyendo los inhibidores de encefalinas y los inhibidores de SGLT-2. La TRC puede mejorar la función cardíaca, pero no aumenta la carga cardíaca, y se espera que desempeñe un papel complementario en la farmacoterapia. Sin embargo, el efecto de la TRC en la supervivencia de los pacientes tratados con el nuevo fármaco es incierto.
Hora de publicación: 27 de enero de 2024