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El insomnio es el trastorno del sueño más común, definido como un trastorno del sueño que ocurre tres o más noches a la semana, dura más de tres meses y no se debe a la falta de sueño. Alrededor del 10 % de los adultos cumple los criterios de insomnio, y entre el 15 % y el 20 % reporta síntomas ocasionales de insomnio. Las personas con insomnio crónico tienen un mayor riesgo de desarrollar depresión mayor, hipertensión, enfermedad de Alzheimer y pérdida de la capacidad laboral.

Problemas clínicos

Las características del insomnio son la calidad o duración insatisfactoria del sueño, acompañada de dificultad para conciliar el sueño o mantenerlo, así como angustia mental grave o disfunción diurna. El insomnio es un trastorno del sueño que se presenta tres o más noches a la semana, dura más de tres meses y no se debe a la limitación de las oportunidades de dormir. El insomnio suele presentarse simultáneamente con otras enfermedades físicas (como el dolor), enfermedades mentales (como la depresión) y otros trastornos del sueño (como el síndrome de piernas inquietas y la apnea del sueño).

El insomnio es el trastorno del sueño más común en la población general y uno de los problemas más mencionados cuando los pacientes acuden a centros de atención primaria, pero a menudo no recibe tratamiento. Alrededor del 10 % de los adultos cumplen los criterios de insomnio, y entre el 15 % y el 20 % reportan síntomas ocasionales. El insomnio es más común en mujeres y personas con problemas mentales o físicos, y su incidencia aumenta en la mediana edad y después de esta, así como en la perimenopausia y la menopausia. Si bien aún se sabe muy poco sobre los mecanismos patológicos y fisiológicos del insomnio, actualmente se cree que la sobreestimulación psicológica y fisiológica es su principal característica.

El insomnio puede ser situacional u ocasional, pero más del 50% de los pacientes experimentan insomnio persistente. El insomnio inicial suele deberse a un entorno vital estresante, problemas de salud, horarios de trabajo irregulares o viajes a través de diferentes zonas horarias (diferencia horaria). Aunque la mayoría de las personas recuperan un sueño normal tras adaptarse a los eventos desencadenantes, quienes son propensos al insomnio pueden experimentar insomnio crónico. Factores psicológicos, conductuales o físicos suelen provocar dificultades para dormir a largo plazo. El insomnio a largo plazo se acompaña de un mayor riesgo de depresión mayor, hipertensión, enfermedad de Alzheimer y pérdida de la capacidad laboral.

La evaluación y el diagnóstico del insomnio se basan en una investigación detallada del historial médico, el registro de los síntomas, la evolución de la enfermedad, las comorbilidades y otros factores desencadenantes. El registro del comportamiento sueño-vigilia durante 24 horas permite identificar objetivos de intervención conductual y ambiental. Las herramientas de evaluación informadas por el paciente y los diarios de sueño pueden proporcionar información valiosa sobre la naturaleza y la gravedad de los síntomas del insomnio, ayudar a detectar otros trastornos del sueño y supervisar el progreso del tratamiento.

Estrategia y evidencia

Los métodos actuales para tratar el insomnio incluyen medicamentos con y sin receta, terapia psicológica y conductual (también conocida como terapia cognitivo-conductual [TCC-I] para el insomnio) y terapias adyuvantes y alternativas. El tratamiento habitual para los pacientes consiste en usar primero medicamentos sin receta y luego medicamentos con receta tras consultar a un médico. Pocos pacientes reciben tratamiento con TCC-I, en parte debido a la falta de terapeutas bien capacitados.

CBTI-I
La TCC-I incluye una serie de estrategias dirigidas a modificar patrones de comportamiento y factores psicológicos que provocan insomnio, como la ansiedad excesiva y las creencias negativas sobre el sueño. El contenido principal de la TCC-I incluye estrategias conductuales y de programación del sueño (restricción del sueño y control de estímulos), métodos de relajación, intervenciones psicológicas y cognitivas (o ambas) dirigidas a modificar creencias negativas y preocupaciones excesivas sobre el insomnio, así como educación para la higiene del sueño. Otros métodos de intervención psicológica, como la Terapia de Aceptación y Compromiso y la Terapia Basada en la Atención Plena, también se han utilizado para tratar el insomnio, pero existen datos limitados que respalden su eficacia y requieren una persistencia prolongada para obtener beneficios. La TCC-I es una terapia de prescripción médica centrada en el sueño y orientada a la resolución de problemas. Suele estar guiada por un terapeuta de salud mental (como un psicólogo) durante 4-8 consultas. Existen diversos métodos de implementación de la TCC-I, incluyendo la modalidad breve y la modalidad grupal, con la participación de otros profesionales sanitarios (como enfermeras en ejercicio), así como el uso de la telemedicina o plataformas digitales.

Actualmente, la TCC-I se recomienda como terapia de primera línea en las guías clínicas de múltiples organizaciones profesionales. Los ensayos clínicos y los metaanálisis han demostrado que la TCC-I puede mejorar significativamente los resultados informados por los pacientes. En el metaanálisis de estos ensayos, se encontró que la TCC-I mejoraba la gravedad de los síntomas de insomnio, el tiempo de inicio del sueño y el tiempo de despertar después del sueño. La mejora en los síntomas diurnos (como la fatiga y el estado de ánimo) y la calidad de vida es relativamente pequeña, en parte debido al uso de medidas genéricas no desarrolladas específicamente para el insomnio. En general, alrededor del 60% al 70% de los pacientes tienen una respuesta clínica, con una disminución de 7 puntos en el Índice de Gravedad del Insomnio (ISI), que varía de 0 a 28 puntos, donde las puntuaciones más altas indican un insomnio más grave. Después de 6-8 semanas de tratamiento, alrededor del 50% de los pacientes con insomnio experimentan remisión (puntuación total del ISI, <8), y entre el 40% y el 45% de los pacientes logran una remisión continua durante 12 meses.

Durante la última década, la TCC-I digital (eTCC-I) ha ganado popularidad y podría, en última instancia, reducir la significativa brecha entre la demanda y la accesibilidad de la TCC-I. La ECBT-I tiene un impacto positivo en diversos aspectos del sueño, como la gravedad del insomnio, la eficiencia del sueño, la calidad subjetiva del sueño, la vigilia tras el sueño, la duración del sueño, la duración total del sueño y el número de despertares nocturnos. Estos efectos son similares a los observados en ensayos presenciales de TCC-I y se mantienen durante 4 a 48 semanas después del seguimiento.

El tratamiento de comorbilidades como la depresión y el dolor crónico puede aliviar los síntomas del insomnio, pero generalmente no resuelve por completo los problemas de insomnio. Por el contrario, tratar el insomnio puede mejorar el sueño de los pacientes con comorbilidades, pero el efecto sobre las comorbilidades en sí no es uniforme. Por ejemplo, el tratamiento del insomnio puede aliviar los síntomas depresivos y reducir la incidencia y la recurrencia de la depresión, pero tiene poco efecto sobre el dolor crónico.

El enfoque de tratamiento escalonado puede ayudar a abordar la insuficiencia de recursos necesarios para las terapias psicológicas y conductuales tradicionales. Una modalidad sugiere utilizar métodos de educación, seguimiento y autoayuda en el primer nivel, terapia psicológica y conductual digital o grupal en el segundo nivel, terapia psicológica y conductual individual en el tercer nivel, y terapia farmacológica como complemento a corto plazo en cada nivel.

Tratamiento con medicamentos
En los últimos 20 años, el patrón de prescripción de hipnóticos en Estados Unidos ha experimentado cambios significativos. La cantidad de agonistas de los receptores de benzodiazepinas que se recetan sigue disminuyendo, mientras que la de trazodona sigue aumentando, aunque la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. UU. no ha incluido el insomnio como una indicación para la trazodona. Además, en 2014 se lanzaron al mercado los antagonistas de los receptores supresores del apetito, que se han utilizado ampliamente.

La magnitud del efecto de la nueva medicación (duración de la medicación <4 semanas) sobre el resultado primario se define mediante escalas de evaluación del paciente, como el Índice de Gravedad del Insomnio, el Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh, el Cuestionario del Sueño de Leeds y el Diario del Sueño. Un tamaño del efecto de 0,2 se considera pequeño, uno de 0,5 se considera moderado y uno de 0,8 se considera grande.

Los criterios de Beers (una lista de medicamentos considerados relativamente inadecuados para pacientes de 65 años o más) recomiendan evitar el uso de este medicamento.

El medicamento no ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento del insomnio. Todos los medicamentos enumerados en la tabla están clasificados como Clase C para el Embarazo por la FDA de EE. UU., excepto los siguientes: Triazolam y Temazepam (Clase X); Clonazepam (Clase D); Difenhidramina y docetamina (Clase B).
1. Fármacos hipnóticos de la clase agonista del receptor de benzodiazepinas
Los agonistas de los receptores de benzodiazepinas incluyen fármacos benzodiazepínicos y no benzodiazepínicos (también conocidos como fármacos de clase Z). Los ensayos clínicos y los metaanálisis han demostrado que los agonistas de los receptores de benzodiazepinas pueden acortar eficazmente el tiempo de sueño, reducir los despertares posteriores al sueño y aumentar ligeramente la duración total del mismo (Tabla 4). Según los informes de los pacientes, los efectos secundarios de los agonistas de los receptores de benzodiazepinas incluyen amnesia anterógrada (<5%), sedación al día siguiente (5%~10%) y comportamientos complejos durante el sueño, como soñar despierto, comer o conducir (3%~5%). Este último efecto secundario se debe a la advertencia de recuadro negro de zolpidem, zaleplon y escitalopram. Entre el 20% y el 50% de los pacientes experimentan tolerancia al fármaco y dependencia fisiológica después de tomar la medicación todas las noches, lo que se manifiesta como insomnio de rebote y síndrome de abstinencia.

2. Fármacos heterocíclicos sedantes
Los antidepresivos sedantes, incluyendo fármacos tricíclicos como amitriptilina, desmetilamina y doxepina, y fármacos heterocíclicos como olanzapina y trazodona, son fármacos comúnmente recetados para tratar el insomnio. Solo la doxepina (3-6 mg diarios, tomada por la noche) ha sido aprobada por la FDA de EE. UU. para el tratamiento del insomnio. La evidencia actual sugiere que los antidepresivos sedantes pueden mejorar en general la calidad del sueño, la eficiencia del sueño y prolongar la duración total del sueño, pero tienen poco efecto en la duración del sueño. Aunque la FDA de EE. UU. no clasifica el insomnio como una indicación para estos fármacos, los médicos y los pacientes a menudo los prefieren porque tienen efectos secundarios leves en dosis bajas y la experiencia clínica ha demostrado su eficacia. Los efectos secundarios incluyen sedación, sequedad bucal, retraso en la conducción cardíaca, hipotensión e hipertensión.

3. Antagonistas del receptor del apetito
Las neuronas que contienen orexina en el hipotálamo lateral estimulan los núcleos del tronco encefálico y el hipotálamo que promueven la vigilia e inhiben los núcleos de las áreas preóptica ventrolateral y medial que promueven el sueño. Por el contrario, los supresores del apetito pueden inhibir la conducción nerviosa, suprimir la vigilia y promover el sueño. Tres antagonistas duales del receptor de orexina (sucorexant, lemborxant y daridorexint) han sido aprobados por la FDA de EE. UU. para el tratamiento del insomnio. Los ensayos clínicos respaldan su eficacia en el inicio y mantenimiento del sueño. Los efectos secundarios incluyen sedación, fatiga y sueños anormales. Debido a la deficiencia de hormonas endógenas del apetito, que puede conducir a narcolepsia con cataplejía, los antagonistas de la hormona del apetito están contraindicados en estos pacientes.

4. Melatonina y agonistas del receptor de melatonina
La melatonina es una hormona secretada por la glándula pineal en condiciones de oscuridad nocturna. La melatonina exógena puede alcanzar concentraciones sanguíneas superiores a los niveles fisiológicos, con duraciones variables según la dosis y la formulación específicas. No se ha determinado la dosis adecuada de melatonina para tratar el insomnio. Ensayos controlados con adultos han demostrado que la melatonina tiene un efecto mínimo en el inicio del sueño, con un efecto prácticamente nulo sobre la vigilia durante el sueño y la duración total del mismo. Se han aprobado medicamentos que se unen a los receptores MT1 y MT2 de la melatonina para el tratamiento del insomnio refractario (ramelteón) y el trastorno circadiano del sueño-vigilia (tasimelteón). Al igual que la melatonina, estos fármacos prácticamente no tienen efecto sobre la vigilia ni sobre la duración total del sueño después de conciliar el sueño. La somnolencia y la fatiga son los efectos secundarios más comunes.

5. Otras drogas
Los antihistamínicos, tanto de venta libre (difenhidramina y docetamina) como con receta (hidroxizina), son los fármacos más utilizados para el tratamiento del insomnio. Los datos que respaldan su eficacia son escasos, pero su accesibilidad y la percepción de seguridad por parte de los pacientes podrían ser las razones de su popularidad en comparación con los agonistas de los receptores de benzodiazepinas. Los antihistamínicos sedantes pueden causar sedación excesiva, efectos secundarios anticolinérgicos y aumentar el riesgo de demencia. La gabapentina y la pregabalina se utilizan comúnmente para tratar el dolor crónico y también son fármacos de primera línea para el tratamiento del síndrome de piernas inquietas. Estos fármacos tienen un efecto sedante, aumentan el sueño de ondas lentas y se utilizan para tratar el insomnio (más allá de las indicaciones), especialmente cuando se acompaña de dolor. La fatiga, la somnolencia, los mareos y la ataxia son los efectos secundarios más comunes.

La selección de fármacos hipnóticos
Si se opta por el tratamiento farmacológico, los agonistas de los receptores de benzodiazepinas de acción corta, los antagonistas de la orexina o los fármacos heterocíclicos a dosis bajas son las primeras opciones razonables en la mayoría de las situaciones clínicas. Los agonistas de los receptores de benzodiazepinas pueden ser el tratamiento de elección para pacientes con insomnio con síntomas de inicio del sueño, adultos jóvenes y pacientes que puedan requerir medicación a corto plazo (como el insomnio debido a factores estresantes agudos o periódicos). En el tratamiento de pacientes con síntomas relacionados con el mantenimiento del sueño o el despertar precoz, personas mayores y personas con trastornos por consumo de sustancias o apnea del sueño, los fármacos heterocíclicos a dosis bajas o los supresores del apetito pueden ser la primera opción.

Según los criterios de Beers, la lista de medicamentos relativamente inadecuados para pacientes de 65 años o más incluye agonistas de los receptores de benzodiazepina y fármacos heterocíclicos, pero no incluye doxepina, trazodona ni antagonistas de la orexina. La medicación inicial suele consistir en tomar el medicamento todas las noches durante 2 a 4 semanas y luego reevaluar los efectos y los efectos secundarios. Si se necesita medicación a largo plazo, se debe fomentar la medicación intermitente (2 a 4 veces por semana). Se debe indicar a los pacientes que tomen la medicación 15 a 30 minutos antes de acostarse. Después de la medicación a largo plazo, algunos pacientes pueden desarrollar farmacodependencia, especialmente al usar agonistas de los receptores de benzodiazepina. Después del uso a largo plazo, las reducciones planificadas (como una reducción del 25 % por semana) pueden ayudar a reducir o suspender los fármacos hipnóticos.

La elección entre terapia combinada y monoterapia
Algunos estudios comparativos directos existentes han demostrado que, a corto plazo (4-8 semanas), la TCC-I y los fármacos hipnóticos (principalmente fármacos de clase Z) tienen efectos similares en la mejora de la continuidad del sueño, pero la terapia farmacológica puede aumentar significativamente la duración total del sueño en comparación con la TCC-I. En comparación con el uso exclusivo de TCC-I, la terapia combinada puede mejorar el sueño más rápidamente, pero esta ventaja disminuye gradualmente en la cuarta o quinta semana de tratamiento. Además, en comparación con la medicación o la terapia combinada, el uso exclusivo de TCC-I puede mejorar el sueño de forma más persistente. Si existe un método alternativo más conveniente para tomar pastillas para dormir, la adherencia a los consejos conductuales por parte de algunos pacientes puede disminuir.