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Los fibromas uterinos son una causa común de menorragia y anemia, y su incidencia es extremadamente alta: entre el 70 % y el 80 % de las mujeres desarrollarán fibromas uterinos a lo largo de su vida, de los cuales el 50 % presenta síntomas. Actualmente, la histerectomía es el tratamiento más utilizado y se considera una cura radical para los fibromas. Sin embargo, conlleva no solo riesgos perioperatorios, sino también un mayor riesgo a largo plazo de enfermedad cardiovascular, ansiedad, depresión y muerte. Por el contrario, opciones de tratamiento como la embolización de la arteria uterina, la ablación local y los antagonistas orales de la GnRH son más seguras, pero no se utilizan plenamente.

Resumen del caso

Una mujer negra de 33 años, que nunca había estado embarazada, acudió a su médico de cabecera con menstruación abundante y gases abdominales. Padece anemia ferropénica. Las pruebas para talasemia y anemia de células falciformes resultaron negativas. La paciente no presentó sangre en las heces ni antecedentes familiares de cáncer de colon ni enfermedad inflamatoria intestinal. Refirió menstruación regular, una vez al mes, con periodos de 8 días cada uno, sin cambios a largo plazo. En los tres días más prolíficos de cada ciclo menstrual, necesita usar de 8 a 9 tampones al día y, ocasionalmente, presenta sangrado menstrual. Está estudiando su doctorado y planea quedar embarazada dentro de dos años. La ecografía mostró un útero agrandado con múltiples miomas y ovarios normales. ¿Cómo tratará a la paciente?

La incidencia de la enfermedad asociada con los fibromas uterinos se ve agravada por la baja tasa de detección de la enfermedad y el hecho de que sus síntomas se atribuyen a otras afecciones, como trastornos digestivos o trastornos del sistema sanguíneo. La vergüenza que conlleva hablar sobre la menstruación hace que muchas personas con períodos largos o abundantes desconozcan que su condición es anormal. Las personas con síntomas a menudo no son diagnosticadas a tiempo. Un tercio de las pacientes tarda cinco años en ser diagnosticadas, y algunas tardan más de ocho años. El diagnóstico tardío puede afectar negativamente la fertilidad, la calidad de vida y el bienestar económico, y en un estudio cualitativo, el 95 % de las pacientes con fibromas sintomáticos reportaron secuelas psicológicas, como depresión, preocupación, ira y problemas de imagen corporal. El estigma y la vergüenza asociados con la menstruación dificultan el debate, la investigación, la promoción y la innovación en este ámbito. Entre el 50 % y el 72 % de las pacientes diagnosticadas con fibromas mediante ecografía desconocían previamente su presencia, lo que sugiere que la ecografía podría utilizarse más ampliamente en la evaluación de esta enfermedad común.

La incidencia de fibromas uterinos aumenta con la edad hasta la menopausia y es mayor en mujeres de raza negra que en mujeres de raza blanca. En comparación con otras personas, las mujeres de raza negra desarrollan fibromas uterinos a una edad más temprana, presentan un mayor riesgo acumulativo de desarrollar síntomas y una mayor carga de enfermedad. En comparación con las mujeres caucásicas, las mujeres de raza negra presentan mayor riesgo de enfermedad y mayor probabilidad de someterse a histerectomía y miomectomía. Además, las mujeres de raza negra eran más propensas que las mujeres de raza blanca a optar por tratamientos no invasivos y a evitar derivaciones quirúrgicas para evitar la posibilidad de una histerectomía.

Los fibromas uterinos se pueden diagnosticar directamente mediante una ecografía pélvica, pero determinar a quién se debe realizar la prueba de detección no es fácil. Actualmente, la prueba de detección suele realizarse cuando los fibromas de la paciente son grandes o aparecen síntomas. Los síntomas asociados con los fibromas uterinos pueden coincidir con los de trastornos de la ovulación, adenomiopatía, dismenorrea secundaria y trastornos digestivos.

Dado que tanto los sarcomas como los fibromas se presentan como masas miométricas y suelen ir acompañados de sangrado uterino anormal, existe la preocupación de que los sarcomas uterinos puedan pasar desapercibidos a pesar de su relativa rareza (1 de cada 770 a 10 000 consultas por sangrado uterino anormal). La preocupación por el leiomiosarcoma no diagnosticado ha provocado un aumento en la tasa de histerectomías y una disminución en el uso de procedimientos mínimamente invasivos, lo que expone a las pacientes a un riesgo innecesario de complicaciones debido al mal pronóstico de los sarcomas uterinos que se han diseminado fuera del útero.

Diagnóstico y evaluación

De los diversos métodos de imagen utilizados para diagnosticar los miomas uterinos, la ecografía pélvica es el más rentable, ya que proporciona información sobre el volumen, la ubicación y el número de miomas uterinos y permite descartar masas anexiales. La ecografía pélvica ambulatoria también puede utilizarse para evaluar sangrado uterino anormal, una masa pélvica palpable durante la exploración y síntomas asociados con el agrandamiento uterino, como presión pélvica y gases abdominales. Si el volumen uterino supera los 375 ml o el número de miomas supera los 4 (lo cual es frecuente), la resolución de la ecografía es limitada. La resonancia magnética es muy útil cuando se sospecha sarcoma uterino y al planificar una alternativa a la histerectomía; en cuyo caso, la información precisa sobre el volumen uterino, las características de la imagen y la ubicación es importante para los resultados del tratamiento (Figura 1). Si se sospecha la presencia de miomas submucosos u otras lesiones endometriales, la ecografía de perfusión salina o la histeroscopia pueden ser útiles. La tomografía computarizada no es útil para diagnosticar fibromas uterinos debido a su poca claridad y visualización del plano tisular.

En 2011, la Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología publicó un sistema de clasificación para los miomas uterinos con el objetivo de describir mejor su ubicación en relación con la cavidad uterina y la superficie de la membrana serosa, en lugar de los antiguos términos submucoso, intramural y subseroso, lo que facilita una comunicación más clara y la planificación del tratamiento (tabla S3 del Apéndice suplementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org). El sistema de clasificación es de tipo 0 a 8, donde un número menor indica que el mioma está más cerca del endometrio. Los miomas uterinos mixtos se representan con dos números separados por guiones. El primer número indica la relación entre el mioma y el endometrio, y el segundo, la relación entre el mioma y la membrana serosa. Este sistema de clasificación de los miomas uterinos ayuda a los profesionales clínicos a orientar el diagnóstico y el tratamiento, y mejora la comunicación.

Tratamiento

En la mayoría de los regímenes para el tratamiento de la menorragia asociada a miomas, controlar la menorragia con hormonas anticonceptivas es el primer paso. Los antiinflamatorios no esteroideos y el ácido tranatemocíclico utilizados durante la menstruación también pueden utilizarse para reducir la menorragia, pero existe más evidencia sobre la eficacia de estos fármacos para la menorragia idiopática, y los ensayos clínicos sobre la enfermedad suelen excluir a las pacientes con fibromas gigantes o submucosos. Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) de acción prolongada han sido aprobados para el tratamiento preoperatorio a corto plazo de los fibromas uterinos, que pueden causar amenorrea en casi el 90 % de las pacientes y reducir el volumen uterino entre un 30 % y un 60 %. Sin embargo, estos fármacos se asocian con una mayor incidencia de síntomas hipogonadales, como pérdida ósea y sofocos. También causan "brotes de esteroides" en la mayoría de las pacientes, en los que las gonadotropinas almacenadas en el cuerpo se liberan y causan períodos abundantes posteriormente, cuando los niveles de estrógeno disminuyen rápidamente.

El uso de la terapia combinada oral con antagonistas de la GnRH para el tratamiento de los miomas uterinos representa un avance importante. Los fármacos aprobados en Estados Unidos combinan antagonistas orales de la GnRH (elagolix o relugolix) en una tableta o cápsula compuesta con estradiol y progesterona, que inhiben rápidamente la producción de esteroides ováricos (y no causan la activación de esteroides), y dosis de estradiol y progesterona que permiten niveles sistémicos comparables a los niveles foliculares tempranos. Un fármaco ya aprobado en la Unión Europea (linzagolix) tiene dos dosis: una dosis que inhibe parcialmente la función hipotalámica y otra dosis que la inhibe completamente, similar a las dosis aprobadas para elagolix y relugolix. Cada fármaco está disponible en presentaciones con o sin estrógeno y progesterona. Para pacientes que no desean usar esteroides gonadales exógenos, una formulación de linzagolix a dosis baja sin la adición de esteroides gonadales (estrógeno y progesterona) puede lograr el mismo efecto que una formulación combinada a dosis alta con hormonas exógenas. La terapia combinada o la terapia que inhibe parcialmente la función hipotalámica puede aliviar los síntomas con efectos comparables a la monoterapia con antagonistas de la GnRH a dosis completa, pero con menos efectos secundarios. Una ventaja de la monoterapia a dosis alta es que puede reducir el tamaño del útero con mayor eficacia, similar al efecto de los agonistas de la GnRH, pero con más síntomas hipogonadales.

Los datos de ensayos clínicos muestran que la combinación oral de antagonistas de GnRH es eficaz para reducir la menorragia (reducción del 50% al 75%), el dolor (reducción del 40% al 50%) y los síntomas asociados con el agrandamiento uterino, mientras que reduce ligeramente el volumen uterino (reducción de aproximadamente el 10% en el volumen uterino) con menos efectos secundarios (<20% de los participantes experimentaron sofocos, dolor de cabeza y náuseas). La eficacia de la terapia de combinación oral de antagonistas de GnRH fue independiente de la extensión de la miomatosis (tamaño, número o ubicación de los fibromas), la complicidad de la adenomiosis u otros factores que limitan la terapia quirúrgica. La combinación oral de antagonistas de GnRH está actualmente aprobada por 24 meses en los Estados Unidos y para uso indefinido en la Unión Europea. Sin embargo, estos medicamentos no han demostrado tener un efecto anticonceptivo, lo que limita el uso a largo plazo para muchas personas. Se están realizando ensayos clínicos que evalúan los efectos anticonceptivos de la terapia combinada con relugolix (número de registro NCT04756037 en ClinicalTrials.gov).

En muchos países, los moduladores selectivos del receptor de progesterona constituyen un régimen farmacológico. Sin embargo, la preocupación por la toxicidad hepática, poco frecuente pero grave, ha limitado la aceptación y disponibilidad de estos fármacos. En Estados Unidos, no se han aprobado moduladores selectivos del receptor de progesterona para el tratamiento de los miomas uterinos.

Histerectomía

Si bien la histerectomía se ha considerado históricamente un tratamiento radical para los miomas uterinos, nuevos datos sobre los resultados de terapias alternativas adecuadas sugieren que estas pueden ser similares a la histerectomía en muchos aspectos durante un período controlado. Las desventajas de la histerectomía en comparación con otras terapias alternativas incluyen los riesgos perioperatorios y la salpingectomía (si forma parte del procedimiento). Antes del cambio de siglo, la extirpación de ambos ovarios junto con una histerectomía era un procedimiento común, y grandes estudios de cohorte a principios de la década de 2000 mostraron que la extirpación de ambos ovarios se asociaba con un mayor riesgo de muerte, enfermedad cardiovascular, demencia y otras enfermedades en comparación con la histerectomía y la conservación de los ovarios. Desde entonces, la tasa de salpingectomía quirúrgica ha disminuido, mientras que la de histerectomía no lo ha hecho.

Múltiples estudios han demostrado que incluso si se preservan ambos ovarios, el riesgo de enfermedad cardiovascular, ansiedad, depresión y muerte después de una histerectomía aumenta considerablemente. Las pacientes ≤35 años de edad en el momento de la histerectomía tienen el mayor riesgo. Entre estas pacientes, el riesgo de enfermedad arterial coronaria (después de ajustar por factores de confusión) e insuficiencia cardíaca congestiva fue 2,5 veces mayor en mujeres que se sometieron a una histerectomía y 4,6 veces mayor en mujeres que no se sometieron a una histerectomía durante una mediana de seguimiento de 22 años. Las mujeres que se sometieron a una histerectomía antes de los 40 años y conservaron sus ovarios tuvieron entre un 8 y un 29 por ciento más de probabilidades de morir que las mujeres que no se habían sometido a una histerectomía. Sin embargo, las pacientes que se sometieron a una histerectomía tenían más comorbilidades, como obesidad, hiperlipidemia o antecedentes de cirugía, que las mujeres que no se sometieron a una histerectomía, y debido a que estos estudios fueron observacionales, no se pudo confirmar la causa y el efecto. Aunque los estudios han controlado estos riesgos inherentes, aún podrían existir factores de confusión no medidos. Estos riesgos deben explicarse a las pacientes que estén considerando una histerectomía, ya que muchas pacientes con miomas uterinos cuentan con alternativas menos invasivas.

Actualmente no existen estrategias de prevención primaria ni secundaria para los fibromas uterinos. Estudios epidemiológicos han encontrado diversos factores asociados con un menor riesgo de fibromas uterinos, entre ellos: consumir más frutas y verduras y menos carne roja; hacer ejercicio regularmente; controlar el peso; niveles normales de vitamina D; tener un parto vivo exitoso; usar anticonceptivos orales; y preparaciones de progesterona de acción prolongada. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados para determinar si modificar estos factores puede reducir el riesgo. Finalmente, el estudio sugiere que el estrés y el racismo podrían influir en la injusticia sanitaria que existe en relación con los fibromas uterinos.